Esta que geralmente apresenta um começo insidioso, é caracterizada por dor difusa aos arredores da patela. Esta deve estar alinhada, permanecendo na tróclea femoral (uma espécie de trilho no final do fêmur e recoberto de cartilagem). Um mau alinhamento da patela devido a mecanismos alterados, leva o indivíduo à dor patelofemoral e possivelmente ao rompimento da cartilagem articular. O indivíduo com tal sintoma, apresenta dor crescente quando o joelho está flexionado porque a Força de Reação da Juntura Patelofemoral (FRJPF) aumenta de 0,5 vezes o peso corporal durante a marcha no plano para 3 a 4 vezes quando subindo ou descendo escadas e 7 ou 8 vezes o peso corporal durante o agachamento.
Muitos parâmetros foram citados como causadores do desalinhamento patelar e consequentemente dor. DE NADA ADIANTA FICAR COMBATENDO OS EFEITOS SE AS CAUSAS NÃO FOREM CORRIGIDAS.
Os agentes causais podem incluir: aumento do ângulo Q, encurtamentos musculares, pronação excessiva, patela alta e insuficiência do vasto medial.
ÂNGULO Q (vide ilustração) -
Considerado por vários estudiosos como o fator mais importante, causador da dor patelofemoral. O Ângulo Q , é o ângulo formado pela interseção da linha de tração do quadríceps e o tendão patelar medido a partir do centro da patela. O limite máximo normal do ângulo Q é de 13-15º. Um aumento do ângulo Q, que pode estar associado com:
- aumento da antiversão femoral,
- torção externa da tíbia e
- deslocamento lateral do tubérculo tibial, que aumentam a tração lateral da patela (Ficat and Hungerford 1977, Gruber 1979, Insall 1979, Malek and Magine 1981).
ENCURTAMENTOS MUSCULARES -
Existem estruturas que quando encurtadas, afetam o alinhamento patelar. E TEM GENTE QUE AINDA ACREDITA QUE NÃO PRECISA ALONGAR! São elas:
- Reto Femoral, que quando encurtado, afeta o movimento patelar durante a flexão do joelho.
- Banda Iliotibial, que quando encurtada puxa a patela lateralmente durante a flexão do joelho (McNicol 1981, Nobel 1980).
- Encurtamento dos Isquiosurais, que durante a corrida, causa um aumento da flexão do joelho, aumentando a FRJPF nessa posição (Winter 1983). Foi sugerido que o aumento da flexão do joelho causa um aumento da flexão dorsal do tornozelo que não poderá ser adequadamente realizada pela juntura talo-crural; assim sendo, a juntura subtalar ajuda na realização do movimento, causando uma pronação compensatória (Root et al 1977).
- Gastrocnêmios, que quando encurtados, também resultam numa pronação compensatória, já que a flexão dorsal em nível da juntura talo-crural não pode ocorrer e o movimento é transferido à juntura subtalar (Root et al 1977).
PRONAÇÃO EXCESSIVA -
A pronação prolongada da juntura subtalar é acompanhada de rotação interna prolongada da perna resultando em desalinhamento da patela e rotação interna do fêmur. O quadríceps, portanto, puxa a patela lateralmente (Buchbinder et al 1979, Subotnik 1980). Em garotos adolescentes, a pronação subtalar e não o ângulo Q, foi considerado como sendo o fator causador mais importante da dor patelofemoral (McConnel 1984). Daí a importância de um calçado adequado durante a prática física.
PATELA ALTA -
A medida é feita através de uma radiografia lateral, onde a altura da patela e a distância entre o polo inferior da patela e o tubérculo tibial (isto é, o comprimento do tendão patelar) são determinados. A patela alta está presente quando a medida do comprimento do tendão é 20% maior que a altura da patela. Tal localização da patela predispõe o indivíduo à subluxação patelar (Insall 1979).
INSUFICIÊNCIA DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO (VMO)
A função do vasto medial oblíquo é de realinhar a patela durante a extensão do joelho (Basmajian 1970, Lieb and Perry 1968). É o único estabilizador medial dinâmico, qualquer insuficiência deste músculo aumenta a tração lateral da patela (Gruber 1979, LeVeau and Rogers 1980).
Como existe uma crescente discussão a respeito do relativo mérito do tratamento fisioterápico, que inclui flexão da coxa estendida com e sem pesos (Bobannon 1983, Kramer and Sample 1983, LeVeau and Rogers 1980, Micheli and Stanitski 1981, Pevsner et al 1979, Soderberg and Cook 1983, Smillie 1978, Wild and Franklin 1982), e a eficiência de exercícios de influência específica na atividade do vasto medial (LeVeau and Rogers 1980, Reilly and Martens 1972, Reynolds et al 1983), o autor realizou um experimento clínico, enfatizando um treinamento específico de certos membros da extremidade inferior. Pensou-se que se os sintomas do paciente fossem resultados de um alinhamento mecânico pobre, então uma alteração nesse mecanismo diminuiria a dor. Para superar a lateralização da patela no indivíduo sintomático, qualquer estrutura lateral contraída, deveria ser alongada e o vasto medial oblíquo deveria estar em igual ou melhor funcionamento que num indivíduo assintomático. Descobriu-se que não há qualquer diferença significativa na atividade do vasto medial e do vasto lateral em pessoas assintomáticas (Reynolds et al 1983), mas um decréscimo na atividade do VMO, comparada com o vasto lateral, caracteriza pacientes com subluxação patelar (Mariani and Caruso 1979).
O vasto medial está ativo quando há extensão total e todo o quadríceps precisa gerar 60% a mais de tensão nos últimos 150 de extensão para completar o movimento (Lieb and Perry 1968), como é possível treinar o vasto medial mais seletivamente?
Existem 5 aspectos que precisam ser considerados antes de decidir como o paciente deve realizar os exercícios para o quadríceps:
1) Posição do fêmur - quando está em rotação medial a extensão do joelho é ajudada pelo tensor da fáscia lata através de sua fixação na banda iliotibial. Isto aumenta a tração lateral sobre a patela e diminui o efeito do VMO (McNicol 1981).
2) Origem das fibras do VMO - BOSE (1980) descobriu após dissecação do quadríceps, que a maior parte das fibras do VMO originam do tendão do adutor magno, portanto, a adução durante a extensão do joelho, pode facilitar a atividade do VMO durante os primeiros estágios de reabilitação (Bose et al 1980).
3) O efeito da dor na contração muscular - esta possui um efeito inibidor na contração do quadríceps, principalmente se acompanhada por inchaço da juntura do joelho (de Andrade et al 1965, Spencer et al 1984, Stratford 1981). Consequentemente, deve-se ter extremo cuidado para não se agravar a dor com exercícios, pois isso só dificultará a recuperação do indivíduo e ao invés de se intensificar a atividade do músculo, este seria inibido e subsequente atrofia ocorreria (Stratford 1981). No entanto, descobriu-se que contrações isométricas do quadríceps são menos inibidas com o joelho flexionado (Stokes and Young1984).
4) Especificidade de treinamento - o treinamento do músculo deve ser especificamente adaptado às exigências daquele músculo (Sale and McDougall 1981). O efeito do treinamento dever ser específico à porção do membro, ao ângulo da juntura, velocidade do membro e tipo de contração (Moffroid e Whipple 1970, Sale and McDougall 1981, Winter 1983).
5) Ajustes proprioceptivos - que ocorrem no músculo para que seja preparado para uma atividade específica. O mecanismo de realimentação é muito lento para o ajuste de qualquer erro, pois quando a informação é recebida, o músculo já está em nova posição (Krebs et al 1983, Tuller et al 1982). No entanto, pode-se treinar um músculo para responder a uma nova proporção entre comprimento/tensão, isto é, reajustar os mecanismos proprioceptivos.
RESUMO DA ÓPERA:
SEM UMA AVALIAÇÃO MINUCIOSA DO QUADRO MECÂNICO ARTICULAR É IMPOSSÍVEL UMA PRESCRIÇÃO CORRETA DE EXERCÍCIOS. LEIAM O ARTIGO DO LINK
Prof. Eder Lima
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